Stenen vijzel en stamper

SHIATSU

INTAKE-EN ANAMNESEFORMULIER

Dit formulier is bedoeld om een beter zicht te krijgen op u en op uw huidige gezondheid. Tijdens een behandeling via shiatsu wordt niet enkel naar de (gezondheids-)klacht gekeken, maar is het belangrijk om een zo volledig mogelijke weergave te krijgen van de cliënt.


Dit document geeft mij (Mario vanderseypen) een beeld van uw gezondheidstoestand. Alle onderstaande informatie valt onder het beroepsgeheim en wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Lees zeker ook de privacyverklaring op de website.

Algemene gezondheidsvragen (duid aan wat van toepassing is)
Andere klachten/aandoeningen?

OVERIGE

Hoe ziet uw stoelgang eruit?
MV_stoelgangtypes_800x600_.jpg
Hoe vaak maakt u stoelgang?

SLAAPPATROON

Slaapt u gemakkelijk in?
Bent u 's morgens uitgeslapen

VOEDINGSPATROON

Welke smaak verkiest u?
VLEES - Duid aan wat van toepassing is
FIJNE VLEESWAREN - Duid aan wat van toepassing is
VIS - Duid aan wat van toepassing is
BROOD,BESCHUIT - Duid aan wat van toepassing is
GRANEN (rijst,gerst) - Duid aan wat van toepassing is
MELKPRODUCTEN - Duid aan wat van toepassing is
DEEGWAREN - Duid aan wat van toepassing is
GROENTEN - Duid aan wat van toepassing is
AARDAPPELEN - Duid aan wat van toepassing is
FRUIT - Duid aan wat van toepassing is
ALCOHOL - Duid aan wat van toepassing is
SIGARETTEN - Duid aan wat van toepassing is
CHOCOLADE - Duid aan wat van toepassing is
KOFFIE - Duid aan wat van toepassing is
FRISDRANKEN - Duid aan wat van toepassing is
ZWARTE THEE - Duid aan wat van toepassing is
SNOEP/KOEKJES - Duid aan wat van toepassing is
ZOETSTOFFEN - Duid aan wat van toepassing is
CHIPS/NOOTJES - Duid aan wat van toepassing is
FRIETEN - Duid aan wat van toepassing is
IJSCRÈME - Duid aan wat van toepassing is

Ondergetekende geeft Mario Vanderseypen toestemming voor de behandeling en het bijhouden van een administratie met persoonlijke gegevens. Onze privacyverklaring vindt u bovenaan deze pagina.  Zonder uw uitdrukkelijke toestemming zullen geen gegevens worden doorgegeven aan derden.

 

Wanneer u een afspraak wilt annuleren of verplaatsen, gelieve dit minstens 24 uur van tevoren telefonisch of via mail te melden. Zo niet wordt de gereserveerde afspraak in uw rekening gebracht. Dit geldt ook voor de eerste afspraak. Na eerst consult wordt samen met cliënt een nieuwe afspraak gepland, indien dit zinvol is voor de gestelde klacht. Op verzoek van de cliënt of op advies van de therapeut kunnen de consulten voortgezet worden of beëindigd.

 

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.

Nadat je op verzenden drukt, zal het formulier terug leeggemaakt worden. Je input is dan verzonden.

Bedankt voor de inzending!